Rôle infirmier : vers une dynamique de soin intégrale (TAROsoin)

Nous connaissons tous cette plainte, commune à presque tous les infirmiers :
« Je n’ai pas le temps de faire des soins relationnels ! »

Une plainte qui traduit cette fracture que subit la profession dans la conscience collective. Une plainte qui, implicitement, laisse entendre que le rôle infirmier peut se suffire des « soins techniques », au détriment des « soins relationnels ».

D’ailleurs, il n’est pas un hasard, à mon avis, que le terme « soins infirmiers » sonne dans les oreilles des patients — et bien souvent des infirmiers ainsi que des collègues d’autres horizons de soin — comme synonyme de « soins techniques ».

Cette réduction des « soins infirmiers » à la seule technique, ou presque, a vidé le rôle infirmier de sa consistance et lui a arraché son exhaustivité. Dès lors, entre l’aide aux activités de la vie quotidienne déléguée aux aides-soignants et les « soins relationnels » devenus un luxe réalisé lorsqu’il y a du temps, on se demande si l’infirmier n’est pas devenu, discrètement, un « technicien » de la santé.

Quoi qu’il en soit, cette réduction au seul aspect technique n’est certainement pas bénéfique : ni pour la personne, qui a besoin de bien plus que la pose d’une perfusion ou la réfection d’un pansement, ni pour la profession, en quête permanente d’une identité propre.

Mais peut-il en être autrement ? Peut-on changer cette situation et rendre au rôle infirmier son exhaustivité ? Peut-on s’affirmer avec un rôle non point contradictoire avec la vision médicale, mais davantage concilié avec la vision infirmière de la personne et de la santé ?

Il est évident qu’on ne peut avancer une réponse certaine sans réflexion. Mais, comme toute personne qui réfléchit peut souvent voir le bout de son raisonnement, je m’avance en y répondant par l’affirmative.

L’une des premières étapes — qui constitue l’objet de ce travail — consiste à essayer de joindre ce qui a été parcellé et à rétablir l’unité du rôle infirmier.

Ainsi, pour ce faire, je commencerai par donner l’ossature de ma réflexion sous forme de points. Par la suite, je développerai chacun d’eux en le mettant en lien avec les autres.

1.      La profession infirmière possède un double héritage historique : un héritage humain d’aide et de soutien, et un héritage technique délégué par le corps médical. Ces deux héritages l’alimentent à l’image d’un générateur nourrissant un rouage.

2.      Ce rouage est formé de quatre roues dentées, engrenées et tournant à l’unisson. Ces roues constituent les différents aspects — tels que je les conçois — du rôle infirmier : la Technicité, l’Aide, le Relationnel et l’Organisationnel.

3.      Le rôle infirmier est un et unique : le TAROsoin, une dynamique de soin intégrale.

Maintenant que ces points sont présentés, il me faut les développer et les mettre en lien.

Le générateur : le double héritage historique

De par son histoire et ses racines religieuses et philanthropiques, la profession infirmière a toujours joui d’une image rappelant les valeurs humaines d’aide, de soutien, de bienveillance et d’empathie, qui relient positivement les humains les uns aux autres.

Malgré la pente techniciste que prend notre société actuelle, cette image de l’infirmière bienveillante, aimante, dévouée au soin de ses patients demeure toujours d’actualité dans la conscience collective.

Bien qu’il tende à être délaissé, cet héritage humain constitue — et constituera toujours — une ressource majeure qui alimente la pratique et la réflexion infirmières en valeurs morales et éthiques.

Aider la personne dans son périple de la maladie et de la faiblesse, la soutenir dans sa souffrance avec bienveillance, empathie et compassion : voici, à mon avis, ce qu’il y a de plus beau et de plus respectable dans le rôle infirmier.

Un autre héritage alimente la profession depuis des siècles — et ne cessera de le faire — : l’héritage technique.

Bien qu’historiquement la technique fût imposée par les autorités médicales, elle constitue aujourd’hui un attribut central de notre profession. Coïncidant avec la pente techniciste de la société actuelle, cette technicité ne cesse de prendre de la valeur, souvent au détriment de l’héritage humain d’aide et de soutien.

Quoi qu’il en soit, l’héritage technique est une réalité infirmière de premier ordre dont il nous faut accepter l’existence et nous approprier pleinement.

Ces deux héritages ont toujours alimenté le rôle infirmier, à l’image d’un générateur nourrissant un rouage. Ce rouage représente le rôle infirmier tel que je le conçois.

Pris séparément, chaque aspect constitue une dimension de ce rôle. Toutefois, autant que la molécule d’eau dont le caractère liquide ne peut être expliqué par le caractère gazeux de ses atomes pris isolément, le rôle infirmier — dont le caractère est exhaustif — ne peut être défini par le caractère exclusif de ses différents aspects considérés séparément.

Au contraire, il est l’expression d’une dynamique intégrale produite par leur jonction et leur fonctionnement à l’unisson.

Afin de pouvoir voir plus clair dans cette dynamique intégrale, il nous faut d’abord explorer ces différents aspects. Je les présente séparément uniquement pour les rendre visibles : dans la réalité du soin, ils n’existent jamais isolés

Roue (1) : le relationnel actif

Il va sans rappeler que la relation infirmier-patient constitue un pilier majeur du rôle infirmier. Et si l’héritage humain doit manifester une quelconque valeur, c’est à travers cet aspect qu’il le peut le mieux. Car, si nous consentons que le patient qui vit une épreuve de santé peut éprouver, en conséquence, des émotions bouleversantes et des sentiments étouffants, qu’il peut manifester de profondes inquiétudes et se poser mille et une questions, alors seul le relationnel — qui permet l’écoute, la compréhension, l’encouragement, la motivation, l’apport de réponses, etc. — est à même de résoudre ces problèmes qui constituent une part importante de son mal-être et de sa souffrance.

Or, une relation infirmier-patient de qualité n’est pas une constante donnée d’emblée. Au contraire, elle est une variable qu’il faut activement déterminer en fonction de chaque patient, de ses spécificités, et de la spécificité du contexte dans lequel il se retrouve.

Être actif dans sa relation au patient demande à l’infirmier de s’engager en conscience dans cette relation. C’est-à-dire : être ouvert à son égard, s’adapter intentionnellement à lui en tant que personne une et unique, et porter un regard réflexif sur tout ce qu’il exprime dans ses mots et ses gestes. Toujours dans une dynamique humaine d’empathie et de compréhension, mais également dans une dynamique de problématisation et de recherche de solutions. Ainsi, je parle de relationnel actif.

Le relationnel actif, spécifique au rôle infirmier, dépasse la surface des relations qui se limite au « papotage » et à « l’agir au feeling ». Il ne s’agit pas d’une valeur ajoutée, d’un luxe de plus. Il s’agit, au contraire, d’une valeur essentielle qui doit être menée en conscience et avec intention. Il s’agit d’apporter des réponses et des solutions à des problèmes que seule une relation bien construite, de confiance et de partage, peut apporter.

Enfin, si l’infirmier doit porter une réflexion spécifique sur le concept de « la personne », la concevoir comme un « être relationnel » constitue un levier majeur de cette réflexion. Car c’est par, et à travers, la relation aux autres que l’être humain se développe. Et la nature de ce développement dépend essentiellement de la qualité de ces relations. Si elles sont épanouissantes, la personne a une meilleure chance de se développer positivement dans la vie. L’inverse est également vrai !

Ainsi, dans cette perspective, il paraît clair que l’issue de l’expérience de santé de la personne dépend grandement de la nature de ses relations avec l’équipe soignante en général, et avec l’infirmier — en tant que premier soignant présent auprès d’elle — en particulier. Dès lors, ce dernier, conscient de cette donnée, met tout en œuvre pour créer une dynamique relationnelle à même d’impacter positivement l’expérience de santé de ses patients et d’améliorer leur vécu.

Roue (2) : l’aide autonomisante

À l’instar du relationnel, « l’aide » constitue un deuxième pilier du rôle infirmier. En effet, lorsque la personne est touchée par un problème de santé, ses forces et ses capacités se retrouvent souvent affaiblies, voire annihilées. Dès lors, la perte d’autonomie s’établit devant elle, autant que la douleur ou tout autre symptôme désagréable, comme une épreuve majeure avec laquelle elle doit composer.

La personne est « un être autonome ». Voici une deuxième manière dont on peut concevoir « la personne ». En effet, l’autonomie relève de l’essentiel, voire du vital, chez l’être humain. Être autonome dans la satisfaction de ses besoins, des plus basiques aux plus élaborés, constitue, pour cette dernière, une nécessité qu’elle acquiert et développe continuellement — du moins lorsque sa santé le lui permet. Être autonome pour manger, se laver, se mouvoir, communiquer, etc., fait que la personne possède la capacité de se conserver, de se perpétuer, en tant qu’individu et en tant qu’espèce. L’autonomie est alors un attribut constitutif de la personne qu’il faut considérer et adopter comme angle de vue.

Or, comme susmentionné, lorsqu’advient un problème de santé, la personne se voit souvent impactée dans son autonomie, et l’aide d’une tierce personne s’impose comme une nécessité inévitable. En l’occurrence, l’aide de l’infirmier (celui qui nous intéresse dans cette réflexion).

Or, « l’aide » peut recouvrir deux formes. La première est « le faire pour la personne ». Il s’agit d’une forme d’aide certes, dans de multiples cas nécessaire. Mais elle peut rapidement devenir un obstacle à l’amélioration de la situation de la personne. Ceci se produit lorsqu’elle devient une stratégie « passe-partout » qui ne tient pas compte des capacités de cette dernière à « faire d’elle-même », et ce, même avec difficulté. Ainsi, celle-ci se retrouve complètement dépendante de l’aide de l’infirmier, avec tout ce que cela peut avoir comme impact sur son état d’esprit.

La deuxième forme est « le faire avec la personne ». Il s’agit de la forme d’aide la plus profitable. Car, en engageant activement la personne dans ses soins, elle apprend progressivement à développer de nouvelles stratégies pour satisfaire ses besoins et recouvrer l’autonomie. Et, même relative, cette autonomie constitue un élément essentiel dans l’amélioration de son état. Ainsi, si une aide s’impose, le plus avantageux est qu’elle soit orientée vers l’autonomisation et le réapprentissage de l’indépendance. Car ce n’est que dans l’autonomie que la personne peut se développer et s’épanouir. Ainsi, je parle de l’aide autonomisante.

Cependant, cette aide autonomisante ne peut prendre forme sans une relation infirmier-patient construite sur la confiance, la compréhension et l’engagement. Or, sans relationnel actif, cette relation de qualité ne peut s’établir ! Et l’aide, même autonomisante, peut devenir un moment de contrariété, et renforcer chez la personne le sentiment négatif de dépendance et d’incapacité.

Ainsi, nous comprenons que le relationnel actif et l’aide autonomisante s’impliquent mutuellement. Le relationnel actif garantit une dynamique positive pour l’aide autonomisante, et cette dernière renforce davantage la relation infirmier-patient. Les deux roues sont engrenées et tournent à l’unisson.

Roue (3) : la technicité empathique

La technicité. Voici un autre aspect du rôle infirmier qui, malheureusement, domine les esprits et réduit ce rôle à un ensemble d’actes réalisés à la chaîne. Qui n’a pas entendu un de ses collègues dire : « je vais faire le tour des soins », en parlant de distribuer les traitements ou de prendre les tensions artérielles ! « Soins infirmiers » équivaut, dans la conscience collective, aux « actes techniques » ! Quoi qu’il en soit, la technicité est une réalité historique du rôle infirmier qu’il faut assumer et, comme susmentionné, se l’approprier.

Il est historiquement admis que les actes techniques sont des actes médicaux délégués à l’infirmier afin de décharger le médecin et d’alléger son emploi du temps. Et, aussi injuste soit-elle, cette mesure de délégation a complètement changé la face de la profession infirmière. De la bonne sœur sans savoir à l’infirmier moderne avec une licence et des ouvertures sur la recherche scientifique, cette mesure y est certainement pour quelque chose.

Or, bien que cette technicité ait apporté l’instruction et le savoir, elle a également apporté la vision médicale de la santé et de la personne. Une vision qui ne convient que très peu au rôle infirmier, qui est essentiellement tourné vers le fonctionnement et la performance des organes. Ainsi, au fil des années, la profession infirmière s’est retrouvée piégée dans cette vision. Dès lors, l’angle de vue dominant est devenu celui des perfusions, des pansements, des traitements, etc. La personne est vue, majoritairement, à travers ses dispositifs et ses traitements.

Lorsque la personne s’efface derrière les dispositifs et les traitements, et que ceux-ci deviennent une finalité en soi, le rôle infirmier tombe inéluctablement dans le machinisme. Combien de perfusions, de pansements, d’injections, etc., pour la journée ? Pire encore : combien de chambres, ou de lits ? Et monsieur X et madame Y deviennent les patients de la chambre/lit numéro… ! Et plus « la personne globale » s’efface, plus le nombre de lits augmente. Car celui qui peut poser deux perfusions en dix minutes peut faire un effort pour en poser trois ou quatre ! En vrai, ce n’est qu’une « petite » perfusion, non ?!

Cette ironie, qui ne manque pas de fond de vérité, nous rappelle que la perspective machinique du rôle infirmier n’est profitable ni pour la personne qui souffre, ni pour la profession, en pénurie de plus en plus grandissante.

Que faire alors ?

S’approprier la technique en changeant de perspective, de machinique à empathique : voici, à mon avis, la voie. Ne pas renier la technique, mais se battre pour la faire se conformer à nos valeurs humaines. La technicité, dans une vision infirmière, ne peut être qu’empathique. Ainsi, je parle de technicité empathique.

L’empathie replace la personne qui subit l’acte au centre : sa douleur, sa peine, sa souffrance, sa contrariété, etc., au centre. Dès lors, expliquer les raisons d’un acte, valider la compréhension, s’interroger sur les ressentis face à l’acte, bien observer que le dispositif mis en place ne constitue pas une contrainte à la réalisation d’autres activités (comme le patient chez qui nous avons posé, rapidement, une perfusion au pli du coude, et que nous réveillons plusieurs fois la nuit pour lui demander de tendre son bras car ses traitements ne passent plus) devient un élément essentiel de l’acte lui-même.

Lorsque la technique s’imprègne de la vision infirmière et que l’héritage technique se marie à l’héritage humain, cette technique prend une tout autre forme : une forme qui se soucie autant du vécu de l’acte par la personne que de la qualité de sa réalisation. Ainsi, la technique cesse d’être une finalité en soi, cesse d’être un geste standard et mécanique, et sa réalisation tient davantage compte de la personne, de ses sensations et de ses sentiments.

« Un être sensible » ! Voici une troisième manière dont on peut concevoir la personne. « Sensible » dans les deux sens du terme : celui de la sensibilité physique et celui de la sensibilité émotionnelle. Cette conception nous rappelle que le caractère douloureux et anxiogène de presque tous les actes techniques réalisés par l’infirmier est subi par un être capable d’y réagir, autant physiquement qu’émotionnellement. Ceci nous pousse à considérer ses capacités et ses limites à supporter la peine et la peur induites par nos interventions. Dès lors, l’écoute, l’observation, la compréhension des ressentis, ne pas juger, se mettre à la place de la personne — en d’autres termes, être empathique à son égard — devient un élément essentiel, autant que l’asepsie pour éviter les infections, dans la réalisation de l’acte.

Or, cette empathie n’est-elle pas en soi un élément essentiel qui se développe au travers d’une relation infirmier-patient de qualité ? Et sommes-nous réellement empathiques si nous négligeons le besoin d’aide sous prétexte de la primauté systématique de la technique (comme lorsque nous changeons un pansement alors que le patient est très mal installé dans son lit chamboulé) ? À cette dernière question, il me semble que la réponse est non ! (Bien sûr, la situation d’urgence constitue une exception !)

Ainsi, à la lumière de tout ce qui précède, nous comprenons que la technique, avec son caractère empathique, s’implique autant que le relationnel actif et l’aide autonomisante dans la dynamique globale que constitue le rôle infirmier.

En effet, avec son caractère actif, le relationnel permet de créer une atmosphère propice afin que le caractère autonomisant de l’aide soit accepté sans contrariété, et que la technique soit la plus empathique possible. Le caractère autonomisant de l’aide renforce les liens de partage bénéfiques pour la qualité de la relation, et, par conséquent, permet une meilleure tolérance des actes techniques dont la réalisation est imprégnée d’empathie. Le caractère empathique de la technique renforce également la qualité de la relation et témoigne à la personne de notre compréhension de sa situation et de notre engagement à son égard. Ceci est susceptible de la motiver à travailler davantage sur la récupération de son autonomie.

Roue (4) : l’organisationnel adapté

Le quatrième aspect du rôle infirmier est l’aspect organisationnel. En effet, lorsque la personne se retrouve dans une situation liée à un problème de santé, le cours de sa vie et son organisation se retrouvent chamboulés par tous les événements qui relèvent de cette situation. Dès lors, une nouvelle organisation, qui tienne compte de toutes ces perturbations, s’impose.

Or, la capacité de la personne à entreprendre cette nouvelle organisation dépend essentiellement du niveau de dépendance dans lequel elle se retrouve. Une dépendance partielle ou totale justifie souvent l’intervention de l’infirmier, qui l’aide à son instauration.

L’aspect organisationnel du rôle infirmier peut recouvrir deux formes. La première est la forme « conforme ». Ici, conformément au mouvement machinique du service, l’infirmier instaure une organisation qui ne tient que peu, voire pas du tout, compte de l’écologie de la personne (son rythme chronobiologique, sa fatigue, sa démotivation, sa peur, ses heures de repas habituelles, etc.). Ceci, généralement, accentue chez elle le sentiment de dépendance et de dessaisissement d’elle-même, impacte son état d’esprit et affaiblit sa motivation à s’engager davantage dans son processus thérapeutique. Malheureusement, cette forme d’organisation est la plus adoptée dans les services. Et comment cela peut-il être autrement lorsqu’on a trente — voire plus — patients à prendre en soin ?! Ceci rejoint l’idée évoquée plus haut : lorsque le rôle infirmier est réduit à la technique, tout devient un moyen pour réaliser cet unique aspect — s’organiser au mieux pour faire le plus d’actes techniques possible !

Cependant, la question de l’organisation dépasse le simple agencement d’activités dans le temps. S’organiser, c’est instaurer dans notre vie un rythme adapté à nos capacités et à nos besoins. C’est créer une dynamique où les contraintes et les obligations sont dirigées d’une manière adaptée à notre état physique et psychique. Dans notre organisation, nous cherchons à contrôler les événements au lieu d’être contrôlés par eux. Et il en est de même pour la personne que nous soignons !

En effet, malgré la dépendance et le besoin d’aide, il est évident que le patient souhaite, comme tout un chacun, garder le contrôle de sa vie et continuer à en être le maître et l’organisateur. Il souhaite choisir, même partiellement, comment sa vie pourrait s’organiser. Dès lors, lorsque l’infirmier s’attache à le faire participer à cette organisation en lui expliquant les contraintes et les possibilités, et en essayant de l’adapter (l’organisation) au mieux à son fonctionnement et à son rythme, il pourra garantir un meilleur engagement et une meilleure implication de sa part (le patient) dans son processus thérapeutique. Ainsi, je parle d’organisationnel adapté.

Adapter la nouvelle organisation à la personne, à son rythme et à son état : voici ce qui la remettra davantage au centre de l’attention, ce qui donnera à l’aspect organisationnel une valeur de « soin » et le sortira de cette acceptation de « moyen pour réaliser plus de technique ».

Sous sa forme « adaptée », l’aspect organisationnel ne peut que s’articuler positivement aux autres aspects du rôle infirmier. En effet, adapter l’organisation passe par la discussion, le partage, la compréhension, etc. Donc, par un relationnel sans aucun doute actif. À son tour, lorsque la personne se sent écoutée dans ses choix d’organisation, ceci augmentera davantage sa confiance et renforcera sa relation avec l’infirmier.

De la même manière, lorsque la personne participe à l’organisation de son rythme de la journée ou de la semaine, ceci la motivera à s’impliquer davantage dans ses soins et à recouvrer plus rapidement son autonomie. Cette autonomie lui donnera davantage de liberté et lui permettra de retrouver progressivement une organisation plus adaptée à son rythme et à ses choix. Et, dans le courant de cette dynamique, la tolérance aux actes techniques ne peut que s’agrandir, et leur impact sur son état d’esprit ne fera que diminuer.

Maintenant que les quatre aspects du rôle infirmier sont présentés, il me faut montrer comment ils manifestent, ensemble, ce rôle intégral. C’est précisément ici que le TAROsoin prend tout son sens.

Le caractère « intégral » du rôle infirmier tient sa légitimité au fait que la personne qui fait face à son problème de santé fait face, par conséquent, à un ensemble d’événements dont l’impact nécessite un regard exhaustif (corporel, diagnostique/thérapeutique, environnemental, psycho-émotionnel).

Ces événements se dressent devant la personne comme un Tout, dont l’impact peut créer — et crée souvent — une dynamique de mal-être et de souffrance.

Dès lors, afin de la contenir, l’infirmier enclenche une dynamique réflexive et pratique capable d’agir à tous les niveaux : une dynamique de soin intégrale.

Le TAROsoin ne nie pas les contraintes structurelles ; il propose un cadre permettant de préserver la cohérence du soin, même lorsque le temps manque.

J’appelle TAROsoin la dynamique par laquelle l’infirmier fait tenir ensemble, dans un même mouvement, la technicité, l’aide, le relationnel et l’organisationnel.

Dans cette dynamique, le soin ne débute pas réellement avec un acte. Il débute dans la rencontre. Le patient n’apparaît plus comme une somme de problèmes, mais comme une personne engagée dans une expérience de santé singulière.

L’infirmier n’enchaîne plus des tâches. Il accompagne une dynamique.

Dans cette perspective, imaginons une situation simple, presque ordinaire.

Un patient hospitalisé depuis plusieurs jours.

Lorsque j’entre dans la chambre, rien, en apparence, ne signale une urgence particulière. Les paramètres sont stables. Les dispositifs en place. Le traitement programmé. Tout semble suivre son cours habituel. Dans le couloir, pourtant, les sonnettes rappellent déjà le rythme du service ; et c’est précisément pour cela que je choisis de ne pas précipiter cette entrée dans la situation.

La situation réelle ne se donne jamais immédiatement dans les chiffres. Elle se révèle dans l’atmosphère.

Le patient est éveillé. Le regard lourd. Le corps légèrement affaissé.

Je ne commence pas par un acte. Je commence par une présence.

Quelques mots échangés. Une écoute qui s’installe. Une attention portée à ce qui se dit et à ce qui ne se dit pas.

Le soin s’engage alors naturellement.

Lorsque vient le moment du traitement, la technicité s’inscrit sans rupture dans cette dynamique. Le geste technique ne rompt pas la relation : il la prolonge.

Expliquer, ajuster, observer, ralentir lorsque cela s’impose.

Dans le même mouvement, l’aide prend forme.

L’organisation elle-même se transforme.

Les dimensions du soin fonctionnent ensemble.

À l’unisson.

Le soin ne se fragmente pas.

Il circule.

Et lorsque je quitte la chambre, rien, objectivement, ne distingue ce soin d’un autre.

Mais, du point de vue du vécu, quelque chose s’est déplacé.

Une tension apaisée.

Une fatigue reconnue.

Une personne considérée dans sa globalité.

Le TAROsoin ne se manifeste pas dans l’exceptionnel.

Il se manifeste dans l’ordinaire.

Dans ces micro-mouvements invisibles où le rôle infirmier retrouve sa cohérence naturelle.

Car, dans la réalité du soin, il n’existe jamais d’acte purement technique, jamais de relation purement abstraite, jamais d’organisation purement logistique.

Il n’existe que des situations humaines.

Des dynamiques vivantes.

Et un rôle infirmier qui, lorsqu’il cesse de se penser en fragments, retrouve sa véritable nature.

Une dynamique de soin intégrale.

Le TAROsoin.